Hanya Mencatat Rekam Medis di Kertas Kini Tidak Cukup

Selama ini, banyak fasilitas kesehatan hanya mencatat rekam medis secara tradisional. Ini berarti informasi dicatat dalam dokumen fisik yang disimpan di lokasi khusus atau rak tertentu. Namun, metode ini memiliki kelemahan tersendiri. Misalnya, jika data hilang, tidak ada salinan cadangan yang tersedia. Selain itu, dokumen fisik rawan terkena kerusakan seperti kelembaban, sobek, atau bahkan terbakar. Selain itu, pencarian informasi juga menjadi lebih sulit karena dokter dan staf medis harus menggali tumpukan dokumen fisik.

Di sinilah pentingnya bagi klinik dan rumah sakit menggunakan rekam medis yang terintegrasi dengan pelayanan fasilitas kesehatan lainnya. Sehingga, ini akan mempermudah proses diagnosa pasien dan pelacakan rekam medis mudah dilakukan. Selain lebih cepat, keuntungan menggunakan rekam medis terintegrasi juga menghemat tempat dan biaya.

Apa Itu Rekam Medis?

Rekam medis merupakan dokumen yang berisi catatan, riwayat pengobatan, diagnosis, serta informasi identitas pasien yang diberikan oleh fasilitas layanan kesehatan. Dokumen ini memiliki signifikansi yang besar bagi pasien dan pihak yang memberikan layanan kesehatan. Pentingnya menjaga integritas dan kerahasiaan rekam medis sangatlah vital guna mencegah penyalahgunaan. Di bawah ini, akan dijabarkan mengenai signifikansi, keuntungan, variasi, serta pertimbangan penggunaan rekam medis dan kebutuhan integrasinya.

Jenis Rekam Medis

Rekam medis secara umum dikelompokkan menjadi tiga kategori, tergantung pada kondisi pasien saat tiba di rumah sakit dan berdasarkan sejarah penyakitnya. Di Indonesia, regulasi terkait pelayanan rekam medis dan jenisnya diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008, Bab II Pasal 2, yang menyatakan:

1. Pasien Rawat Jalan: Untuk pasien yang menjalani rawat jalan, rekam medisnya mencakup identifikasi pasien, tanggal dan waktu kedatangan, serta informasi anamnesis. Anamnesis ini meliputi keluhan dan riwayat penyakit pasien. Juga mencatat hasil pemeriksaan fisik pasien dan hasil tes medis lainnya. Di samping itu, mencatat diagnosis dan tindakan yang diberikan. Jika pasien memiliki masalah gigi, rekam medis juga mencatat odontogram klinik dan persetujuan tindakan yang diperlukan.
2. Pasien Rawat Inap: Untuk pasien yang dirawat inap, prosedurnya mirip dengan pasien rawat jalan. Perbedaannya terletak pada pencatatan pengobatan dan persetujuan tindakan yang mungkin diperlukan, observasi klinis, dan hasil perawatan. Juga mencakup rangkuman saat pulang yang memuat nama dan tanda tangan dokter serta petugas kesehatan yang merawat pasien.
3. Pasien Gawat Darurat: Untuk pasien gawat darurat, prosedurnya hampir serupa dengan dua jenis rekam medis sebelumnya. Namun, terdapat pencatatan tambahan mengenai ringkasan kondisi pasien saat keluar dari Unit Gawat Darurat dan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan. Harus ada juga nama dan tanda tangan dokter atau petugas medis yang memberikan pelayanan. Selain itu, mencatat sarana transportasi yang digunakan untuk pasien yang dipindahkan ke fasilitas kesehatan lain serta pelayanan lain yang diberikan pada pasien.

Dengan pemahaman yang tepat tentang jenis-jenis rekam medis ini, pelayanan kesehatan dapat dijalankan dengan lebih terorganisir dan efektif, memastikan bahwa setiap pasien mendapatkan perawatan yang sesuai dengan kebutuhannya.

Manfaat atau bisa disebut Keuntungan Mencatat Rekam Medis

Kehadiran Mencatat Rekam Medis memegang peran penting dalam layanan dan pengelolaan kesehatan. Ini bermanfaat bagi pasien, dokter, lembaga kesehatan, bahkan dalam proses klaim biaya kesehatan. Berikut beberapa manfaatnya yang patut dipahami:

• Bagi Pasien: Catatan medis memberi kesempatan bagi pasien untuk meninjau sejarah penyakit yang telah didiagnosis dan menjadi panduan untuk perawatan selanjutnya. Selain itu, bisa digunakan untuk mengajukan klaim asuransi kesehatan. Tidak hanya itu, catatan medis juga berfungsi sebagai bukti dalam konteks perlindungan hukum. Terutama dalam situasi seperti kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi, atau dalam kasus dugaan malpraktek.
• Bagi Dokter: Bagi dokter dan tenaga medis, catatan medis menjadi sumber informasi dalam merawat pasien serta menentukan langkah-langkah perawatan yang tepat. Ini membantu dalam pengaturan obat-obatan, terapi, dan tindakan medis yang diperlukan berdasarkan diagnosis awal yang tercatat. Selain itu, juga membantu dalam menentukan fasilitas mana yang paling sesuai untuk pasien.
• Bagi Lembaga Pelayanan Kesehatan: Untuk institusi kesehatan, baik itu klinik atau rumah sakit, catatan medis berguna dalam mengevaluasi kinerja tenaga medis dan pelayanan yang diberikan. Selain itu, catatan medis juga menjadi dasar untuk mengelola sumber daya, termasuk peralatan medis khusus yang dibutuhkan. Di sisi lain, catatan medis juga digunakan sebagai dasar untuk penagihan pasien dan melindungi institusi dari tuntutan hukum jika diperlukan.
• Proses Klaim Biaya: Terakhir, catatan medis membantu dalam proses klaim biaya. Pihak yang bertanggung jawab atas klaim menggunakan catatan medis untuk menentukan jumlah klaim yang harus dibayarkan. Catatan medis juga menjadi standar dalam menentukan validitas klaim yang diajukan oleh pasien.

Melalui pemahaman tentang manfaat catatan medis, kita dapat memahami betapa pentingnya peran mereka dalam penyediaan layanan kesehatan yang berkualitas serta dalam pengelolaan proses klaim yang efisien dan adil.

Kesimpulan Mencatat Rekam Medis dan Ajakan Pelatihan Rekam Medis

Mencatat Rekam Medis bukan sekadar dokumen, tetapi merupakan fondasi penting dalam penyelenggaraan layanan kesehatan yang efektif, efisien, dan aman. Mulai dari pasien rawat jalan, rawat inap, hingga gawat darurat, setiap jenis rekam medis memiliki prosedur dan informasi krusial yang mendukung proses diagnosa, pengobatan, serta perlindungan hukum baik bagi pasien maupun tenaga kesehatan. Dengan sistem pencatatan yang baik—terutama yang telah terintegrasi secara digital—pelayanan menjadi lebih cepat, akurat, dan hemat sumber daya.

Melihat pentingnya peran rekam medis dalam dunia kesehatan modern, Pelatihan Rekam Medis menjadi kebutuhan yang tidak bisa diabaikan. Pelatihan ini akan membekali tenaga medis, staf administrasi, hingga manajemen fasilitas kesehatan dengan pemahaman menyeluruh mengenai jenis-jenis, fungsi, serta tata kelola rekam medis sesuai regulasi dan teknologi terkini.

📌 Ikuti Pelatihan Rekam Medis Sekarang!
Tingkatkan kompetensi Anda dalam pencatatan dan pengelolaan data pasien secara profesional dan terstandar. Hubungi kami untuk informasi jadwal pelatihan, lokasi, dan biaya yang sesuai kebutuhan Anda.

Hubungi Kami

Marketing Office:
Phone/Fax : 021-77835761
Online Marketing:
0821-2443-2399 (Achmad)
Email:
cs@theprime-consulting.com
Website:
www.theprime-consulting.co.id

Sosial Media

Instagram: @pancaprimasolusindo

Facebook: Theprime-consulting